nieuws

Bouw negeert adviezen Onderzoeksraad voor Veiligheid

bouwbreed 4944

Bouw negeert adviezen Onderzoeksraad voor Veiligheid

De bouw trekt zich weinig aan van fundamentele adviezen die instortingen moeten voorkomen. Dat blijkt uit onderzoek van Cobouw naar elf jaar Onderzoeksraad voor Veiligheid. “De gamechangers blijven uit.”

Van vallende gevelplaten tot een ingestort voetbalstadion in aanbouw. Van Rotterdam tot Enschede. Voor de bouwsector is de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) allang geen vreemde meer.

Sinds de oprichting in 2005 onderzocht de OVV zeven vergelijkbare ‘bouwdrama’s (zie kader onderaan). Lessen trekken en herhaling voorkomen zijn de hoofddoelen. Uit een analyse van Cobouw blijkt echter dat de bouwsector adviezen van de OVV stelselmatig naast zich neerlegt.

Het ontbreekt aan regie op de bouwplaats

Sinds 2006 wijst de Onderzoeksraad op zwakke plekken in het bouwproces van tientallen aannemers en onderaannemers. Steeds weer concluderen de onafhankelijke onderzoekers dat de regie op de bouwplaats ontbreekt.

Raadsleden Marjolein van Asselt en Erwin Muller van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn kritisch over de sector: “Nog altijd is diffuus wie waar verantwoordelijk voor is in de bouw.” (Foto: Suzanne van de Kerk)

“Benoem een hoofdconstructeur. Maak één iemand verantwoordelijk voor de constructieve veiligheid en het gehele ontwerp. En registreer ongevallen”, klinken de adviezen bij herhaling.

Dat was zo na de ‘gevelplatenstorm’ in 2005, na het ongeval bij de B-Tower in Rotterdam (2010) en na de instorting van het dak van de Grolsch Veste (voetbalstadion van FC Twente, 2011, vijf doden). En die lessen vielen wederom op te maken uit de twee laatste onderzoeken van de Onderzoeksraad naar het hijsongeval in Alphen aan den Rijn en naar het ongeval tijdens de renovatie van het oude VROM-gebouw, dat een nietsvermoedende voorbijganger het leven kostte.

Diffuus

Er kwam een meldpunt voor (bijna) ongevallen, maar dat bestaat inmiddels niet meer. Die ene ‘hoofdconstructeur’, die de veiligheid te allen tijde bewaakt, is eigenlijk nooit breed omarmd.

“Nog altijd is diffuus wie waar verantwoordelijk voor is in de bouw”, reageren Erwin Muller en Marjolein van Asselt, twee raadsleden van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, de bevindingen van Cobouw.

Muller voerde meerdere bouwonderzoeken uit namens de OVV, Van Asselt is onder andere verantwoordelijk voor het nog lopende onderzoek naar de ingestorte parkeergarage bij Eindhoven Airport.

Een van de ongevallen die de Onderzoeksraad onderzocht: bouwongeval B-Tower, Rotterdam. (Foto: Peter Hilz /HH)

Ze nuanceren: “Over het algemeen betreft het in de bouw grote vraagstukken die niet ‘over night’ zijn opgelost, maar er mag wel een tandje bij in deze sector. We hebben het hier wel over Nederland en niet over een ontwikkelingsland, waar het misschien normaler is dat gebouwen instorten.”

Luchtvaart minder ingewikkeld dan bouw

Een circus van vakmensen en leveranciers dat komt en gaat. Van “grote bouwbedrijven die kleinere partijen inhuren, waardoor het aansprakelijkheidsvraagstuk steeds diffuser wordt.”

Ondanks herhaaldelijke waarschuwingen van de Onderzoeksraad is die praktijk nog altijd aan de orde van de dag: de versnippering als ongewenste broedplaats voor ongelukken.

“De bouw is zo gefragmenteerd. Altijd hebben we te maken met situaties waarbij pas na lang onderzoek duidelijk wordt wie waar verantwoordelijk voor is. Zelfs in de luchtvaart en in de chemische industrie is het minder complex dan in de bouw”, duiden de twee raadsleden van de Onderzoeksraad.

Ook bij de ingestorte parkeergarage bij het vliegveld van Eindhoven was het voor de Onderzoeksraad zoeken geblazen wie precies waar over gaat. “Dat helpt niet.”

Op een aantal richtlijnen en veiligheidsconvenanten na, en individuele bedrijven die wel degelijk processen beter in kaart brengen, signaleert ook de onderzoeksraad dat de bouw als sector te weinig doet met haar aanbevelingen.

Twijfels over ‘zoveelste’ bouwonderzoek

Om die reden twijfelde de OVV afgelopen zomer zelfs om het ongeval in Eindhoven te onderzoeken. De raad had net gerapporteerd over het ongeval met het oude ministeriegebouw in Den Haag, en de inkt van het rapport over het kraanongeval in Alphen aan den Rijn was nog maar nauwelijks opgedroogd.

“Serieus hebben wij bij Eindhoven nagedacht over de vraag of een nieuw bouwonderzoek de maatschappij iets zou kunnen opleveren.”

In ontwikkelingslanden zijn instortingen normaal, hier niet

Uiteindelijk besloot de OVV toch uit te rukken. Het instorten van de verdiepingsvloer, terwijl het gebouw al klaar was, werd aangemerkt als een “onwaarschijnlijk ongeval”.

“Het gaat hier niet om domme pech, maar om een structureel tekort aan veiligheid, denken wij. Het is een wonder dat er geen slachtoffers waren. Bij dit ongeluk kwam veel geluk kijken, het is puur toeval dat er geen puin op voorbijgangers is terechtgekomen.”

De raadsleden van de Onderzoeksraad benadrukken dat de bouwsector, anders dan andere sectoren, zoals rail, luchtvaart en scheepvaart, tot 2005 relatief weinig ervaring had met onderzoek naar ongevallen.

Wennen aan nieuwe ‘gasten’ op de bouwplaats

“Waarom de bouw nog relatief weinig doet met onze aanbevelingen? Ik denk dat de sector aan onze aanwezigheid moet wennen, zoals wij aan de bouw moeten wennen. Ook voor ons heeft het best lang geduurd, voordat wij de sector leerden kennen. Het is ook best bijzonder dat wij onderzoek doen met publiek geld in een private sector. ”

In de bouw bestaat volgens de Onderzoeksraad ook nog altijd verwarring over de taken en bevoegdheden. “Bouwers denken nog weleens dat we op zoek gaan naar schuldigen, maar nadrukkelijk gaat het daar niet over. Wij doen onderzoek naar de achterliggende oorzaken van voorvallen en trekken daar lessen uit.”

En als de Onderzoeksraad klaar is, gaat de sector vaak over tot de orde van de dag. “Mooi rapport”, horen we dan, “mooie lessen voor alle partijen”, “met elkaar gaan we ermee aan de slag”, maar wij zien, ondanks de verbeteringen die er zijn, bij individuele bedrijven en in de sector, dezelfde problemen soms terugkeren.”

Onderzoeksraad geeft de moed niet op

“Een lange adem is nodig”, om de veiligheid in de bouwsector te verbeteren, stelt de Onderzoeksraad. Daarom is het ook ergens goed voor dat wij überhaupt op eerdere aanbevelingen kunnen terugkomen.”

De twee willen kwijt dat de veiligheid in de sector, “zonder meer” omhoog is gegaan in de afgelopen elf jaar. “Op allerlei fronten neemt de bouw haar verantwoordelijkheid, met codes en richtlijnen, maar je hoopt een keer dat het verder gaat dan dat. Een governance code voor veiligheid is prachtig, maar volgens ons kan een brancheorganisatie meer doen. De echte gamechangers blijven uit.”

Een hele risicovolle sector willen ze de bouw dan ook niet noemen. “Maar we vragen wel nadrukkelijk aandacht om de veiligheid van de omgeving beter te organiseren. Onze laatste rapporten leggen daar ook de nadruk op. Mensen eromheen hebben niet om ongevallen gevraagd.”

“Regels afdwingen is niet onze taak”

Na het ongeval in Eindhoven besloten de opdrachtgever en de hoofdaannemer (BAM) zelf ook op onderzoek uit te gaan. De Onderzoeksraad voor Veiligheid juicht dat toe. Het toont volgens de Onderzoeksraad dat de bouwsector wel stappen wil maken.

De Onderzoeksraad zal die onderzoeken ook meenemen in het eindrapport over het ‘drama’ van Eindhoven Airport, dat naar verwachting in de zomer van 2018 het licht ziet.

De hal van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, gevestigd in Den Haag.

De Onderzoeksraad besluit dat de bouw voorlopig nog niet van ze af is. “Dit moet geen defaitisme worden, zo van, we kunnen het toch niet oplossen. Het nut van de Onderzoeksraad? Regels afdwingen is niet onze taak. Wij moeten het hebben van de gezaghebbendheid van onze studies. Maar dat het beter moet in de bouw is zeker. Met als centrale punt dat de verantwoordelijkheid in de bouw beter georganiseerd moet worden, want die raakt namelijk gemakkelijk zoek.”

Niemand wil ongelukken

Ongevallen in de bouw voorkomen, kan dat eigenlijk wel? Al honderden jaren gebeurt dat, waar gehakt wordt vallen spaanders. “Een risicoloos Nederland bestaat niet, maar vermijdbare ongevallen moeten we zo veel mogelijk zien te beperken.”

Voor de individuele bedrijven die de veiligheidscultuur wel aanscherpten, heeft de raad veel respect en waardering. “De betrokkenheid van bouwers na een ongeval is als wij op bezoek komen over het algemeen groot. In de bouw werken veel mensen die al hun hele leven in de bouw actief zijn. Echte bouwers willen iets moois neerzetten voor de eeuwigheid en willen geen dingen maken die instorten.”

Zorgen over privatisering bouwtoezicht

Om het aansprakelijkheidsvraagstuk te verbeteren, wordt er in Den Haag al langer nagedacht over nieuwe regels. Een voorstel van de Wet kwaliteitsborging voor het bouwen, die de aansprakelijkheid bij opleverfouten en ongevallen vergroot richting de markt, strandde afgelopen zomer in de Eerste Kamer. De OVV verwacht dat deze wet, waarbij private partijen de toezichtstaak van gemeenten overnemen, weer terugkomt op de politieke agenda.

“Daar maken wij ons zorgen over. Als de wet doorgaat, moet de bouwsector wel laten zien dat het die verantwoordelijkheid aan kan.”


Bouwonderzoeken Onderzoeksraad voor Veiligheid op een rij

  • 2017   ingestorte parkeergarage Eindhoven Airport. Hoofdaannemer BAM, geen doden of gewonden.
  • 2016   dodelijke ongeval renovatie oude VROM-gebouw Den Haag, 1 dode, hoofdaannemer BAM.
  • 2015   hijsongeval Alphen aan den Rijn, hoofdaannemer Mourik, geen slachtoffers.
  • 2014   koolmonoxide, onderschat en onbegrepen gevaar, hoofdaannemer (nvt). Jaarlijks vijf tot tien doden.
  • 2011   dak tribune Grolsch Veste stort in, hoofdaannemers Te Pas Bouw, Dura Vermeer en Trebbe, 2 doden en 16 gewonden,
  • 2010   B-Tower, Rotterdam, hoofdaannemer JP van Eesteren, vijf zwaargewonden.
  • 2008   torenkraan stort in op een project in Rotterdam, hoofdaannemer Stebru, één dode,
  • 2005   gevelplaten (van glas en natuursteen á 100 kilo) waaien van gebouwen af in vier plaatsen in Nederland, hoofdaannemer (nvt)

 


Terugkerende punten

Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid signaleert dat het in herhaling valt. Uit een interne memo blijkt dat een viertal punten in de bouw steeds terugkeert.

  • Gebrekkige coördinatie van de werkzaamheden
  • Diffuse verdeling van de verantwoordelijkheden
  • Onvoldoende veiligheidsbesef
  • Onvoldoende toetsing van de risico’s

De Onderzoeksraad zet in dit kader meer bouwongevallen van de afgelopen jaren op een rij. En noemt in dit kader ook het instorten van platte daken door sneeuwval, de lekkage van de bouwput in Middelburg, de paalbreuk bij het Vlietland ziekenhuis in Schiedam, maar ook de problemen met het Bos- en Lommerplein en werftrappen in Utrecht, de problemen met een woontoren in het stadshart van Almere, het verzakken van woningen bij de Vijzelgracht, het instorten van de galerij van een oude flat in Leeuwarden, en instortingen bij de Internationale school in Eindhoven, twee woningen in Rotterdam en bij een groot deel van een supermarkt in Drachten.


Adviezen OVV aan bouw in vogelvlucht

Vallende gevelplaten 2005 

De eerste confrontatie van de bouw met de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) is in 2005 een feit. Aanleiding: vallende gevelplaten. De OVV adviseert de minister één iemand aan te wijzen die bij elk bouwproject (van ontwerp tot uitvoering) verantwoordelijk is voor de constructieve veiligheid van het gehele bouwwerk.” Dat advies is tot op de dag van vandaag nooit breed omarmd. In 2006 adviseert de OVV de bouw ook een registratiesysteem op te tuigen voor voorvallen waarbij de constructieve veiligheid in het geding is. Dat komt er, maar bestaat inmiddels niet meer.

B-Tower 2010

Een vloer stort in tijdens de bouw van de B-Tower in Rotterdam. “Breng de zwakke plekken in het bouwproces in kaart”, krijgt J.P. van Eesteren mee en “los die op.” Bouwend Nederland krijgt het advies om “integrale verantwoordelijkheidsverdeling” in de keten beter invulling te geven. “Neem hierbij verbeter-voorstellen uit eerdere onderzoeken naar constructieve veiligheid ter harte.”

Grolsch Veste 2011 

Na het ongeval tijdens de bouw van het nieuwe voetbalstadion van FC Twente krijgen bouwers wederom de aanbeveling om zwakke plekken in het bouwproces op te sporen en te tackelen. Bouwend Nederland krijgt dat advies ook voor de sector. Dura Vermeer laat in een reactie weten dat de bouw een platform mist waar ervaringen met elkaar besproken worden. “Daardoor is het lerend vermogen van de bouw te beperkt.” Dat platform bestaat inmiddels.

Alphen aan den Rijn 2015 

Een kraanongeval in Alphen aan den Rijn. Alsof de bouw niets geleerd heeft van eerdere aanbevelingen. Weer krijgt de minister mee één partij aan te wijzen die verantwoordelijk is voor een systematisch proces van risicobeheersing voor het gehele bouwproces en de omgevingsveiligheid. Hoofdaannemer Mourik dient de regierol te versterken. “Risico’s van het gehele bouwproces moeten beter beheerst worden.”

Rijnstraat 2016 

Borg de veiligheid van de omgeving. Dat is de belangrijkste les van het dodelijke ongeval in Den Haag bij het oude VROM-gebouw. De minister voor Wonen kreeg dat advies een jaar eerder ook al na ‘Alphen aan den Rijn’. Hoofdaannemer BAM krijgt het advies om te zorgen voor concrete afspraken over veilig werken.

Reageer op dit artikel
Lees voordat u gaat reageren de spelregels