nieuws

Instortingen: leerprocesprofijtelijker dan schuldvraag

bouwbreed Premium

Het falen in onze bouw, met als gevolg instortingen van bouwconstructies, is op zichzelf al erg genoeg. Maar laat men niet fout op fout stapelen door niet te leren van die calamiteiten. De bouw blinkt volgens Henk Vereijken helaas niet uit in een vervolg na technisch onderzoek en het proces van zwarte pieten. Tijd dus voor een mechanisme om die kennis te benutten voor iedereen in de bouw van morgen. Op die manier hoeft een calamiteit nog geen ramp te zijn.

De rode draden uit vele (dreigende) instortingen destilleren en daarmee het kwaliteitsniveau van de bouw verhogen. Dát is de insteek van onze CUR-commissie ‘Leren van instortingen’. Beslist niet met de bril kijken welke sukkel wat verkeerd heeft gedaan, maar met de bril wat wij met z’n allen kunnen leren van schadegevallen. En juist daar schort het in de bouw tot op heden aan. Want in tegenstelling tot bijvoorbeeld de luchtvaart die structureel ongevallen analyseert en verwerkt tot benodigde verbeteringen, komt de bouw niet verder dan het enge speelveld van betrokken partijen die op datzelfde speelveld blijven ronddraaien. Het blijft te vaak hangen in de schuldvraag en schadeclaims.

Vervolgvragen

Nee, de bouw zal een voorbeeld moeten nemen aan andere sectoren die wél leren van calamiteiten. De bouw zal een mechanisme moeten vinden om vervolgvragen te stellen. Een mechanisme waarbij het estafettestokje wordt overgedragen aan partijen die daaruit kennis ontwikkelen voor de hele bedrijfstak. Thans verzanden calamiteiten in vragen als: Wat is er misgegaan? Hoe kon het gebeuren? Hoe kunnen wij het project herstellen?
De vervolgvragen zouden moeten luiden: Wat kunnen we doen om zoiets voortaan te voorkomen? Wat betekent de calamiteit voor toegepaste technieken en procedures van morgen?
Het inhaken op bouwschades lijkt wel een hot item. De schadegevallen van de laatste jaren hebben partijen gemobiliseerd om hun specifieke werkzaamheden of inbreng tegen het licht te houden. Dat valt toe te juichen, maar tegelijkertijd moet ervoor worden gewaakt dat niet naar een stukje van de sleutel wordt gekeken, terwijl dé sleutel wordt gezocht. Het is de reden waarom wij op een hoger schaalniveau inzetten en niet naar één discipline, één techniek, laat staan naar één calamiteit kijken. Anders geraak je nimmer op het spoor van die rode draden.

Progressie

Ik besef volledig dat er niet als een soort Haarlemmerolie opeens de oplossing uitkomt om alle calamiteiten te voorkomen. Maar op het moment dat je via het analyseren van instortingen een bepaald fenomeen, een bepaald patroon kunt aanwijzen, dan is de eerste stap gezet om gericht met verbetering van proces, techniek en/of vakmanschap te komen. Misschien is het een soort droom dat de bouwnijverheid net als de luchtvaart zichzelf steeds verbetert door te willen leren.
Natuurlijk gebeurt het leren soms wel. Toen een eeuw geleden een trein met talud en al naar beneden gleed, werd de basis voor grondmechanisch onderzoek gelegd. De brand in een warenhuis in Brussel bracht ons de sprinklerinstallatie. De ramp met de vliegtuigen op Tenerife leidde tot het Rampen Identificatie Team. De zwarte doos werd een gegeven na de vermissing en veel latere vondst van een vliegtuig boven Antarctica. En zo kun je vele concrete ‘winstpunten’ van een ramp opnoemen.
Ik ben ervan overtuigd dat wij door het leren van instortingen in termen van bouwkwaliteit fikse progressie kunnen boeken. Mits we niet geïsoleerd naar al die calamiteiten kijken en dan ook nog met de verkeerde vragen. Dat is het micro-denken op product of mensniveau, terwijl we ook naar een ruimere context moeten: met een brede bril gaan meso-denken binnen organisaties en disciplines en met macro-denken voor andere, betere systemen in de bouw. In het CUR Bouw & Infra project ‘Leren van instortingen’ is inmiddels een structuur uitgestippeld om van dat kleine, geïsoleerde hoekje naar dat brede aandachtsveld te komen. Een structuur die vanuit vele geledingen in de bouw thans wordt ondersteund en in workshops is getoetst. Een structuur ook die aansluiting vindt bij brancheorganisaties, zodat wij allen op een hoger plan kunnen komen. Los van die individuele ramp. Zonder bemoeienis met of oordeel over een project. De blik op het vervolg in de vorm van een leerproces voor de bouw, gevoed vanuit een registratiesysteem gevuld met steun van de grote bouwbrancheorganisaties in ons land.
Wellicht dat velen denken dat dit soort initiatieven allemaal overbodig zijn en voornamelijk terug te voeren zijn tot de tijdgeest. De tijdgeest gevoed door toevalligerwijs vele incidenten achter elkaar. Maar de bouw kan niet roepen dat het om uitzonderingen gaat. Er worden vandaag fouten gemaakt en er zijn eerder fouten gemaakt. Er is meerdere keren gesproken over de tikkende tijdbom van de bouw. Er is een topje van de piramide van bouwwerken waar grote risico’s gelden. Daaronder een laag twijfelgevallen. Gelukkig ook een laag met risicoloze bouwwerken en een nog bredere basis met op en top zekerheid. Die top echter raakt iedereen en kan ieders probleem worden.

Profijt

Sinds eind 2004 verzamelen wij informatie over bouwincidenten. Maar niet om kwantitatief inzicht te krijgen in de grootte van die piramidetop. Onze koers is om diverse schakels in het bouwproces kwalitatief te versterken. Met een zo breed mogelijke horizon. En met de wil om alle bouwgerelateerde partijen aan te spreken. Samenwerking is hierbij essentieel.
Ondertussen is de commissie actief om via onder andere PAO-cursussen ‘Constructieve veiligheid’ concrete aanzetten tot dat leerproces te geven. We moeten zowel een strategische als praktische inkleuring geven van kennis van ons eigen falen. Dan hebben wij er straks dubbel profijt van. Een heleboel geluk bij – helaas – ook een heleboel ongeluk.
Ir. Henk Vereijken
Directeur CUR Bouw & Infra, Gouda
henk.vereijken@curbouweninfra.nl

Reageer op dit artikel