blog

Wakkerheid in het hier en nu

bouwbreed 1307

Wakkerheid in het hier en nu
2018-01-09 15:00:18 EINDHOVEN - Sloopwerkzaamheden bij de parkeergarage bij Eindhoven Airport. Het in mei ingestorte gebouw wordt door bouwonderneming BAM stapsgewijs ontmanteld. ANP ROB ENGELAAR

‘Aantal doden in bouw historisch hoog’. ‘Onderaannemers waarschuwden BAM voor scheuren parkeergarage Eindhoven.’ ‘Ingenieur meldde voor instorting scheuren in brug Miami.’

Krantenkoppen als deze maken mij ongerust. Ik ben ervan overtuigd dat mensen die in de bouw werken, dag in, dag uit keihard hun best doen om op een veilige manier goed werk te leveren. Helaas lijkt men toch niet altijd te kunnen voorkomen dat er ernstige dingen gebeuren, ondanks dat er soms (zwakke) signalen waren die erop wezen dat er iets niet in de haak was. Hoe komt het dat mensen niet bewust fouten willen maken, maar het samen toch niet voor elkaar krijgen? Daar zijn mijns inziens wel wat zaken voor aan te wijzen, die vooral te maken hebben met de wat ‘softere’ kanten van de organisatie.

Mijn echtgenoot werkt als zelfstandig uitvoerder al bijna 25 jaar in de bouw en ik vroeg hem, als ‘expert from the field’, naar dagelijkse gedragspatronen die volgens hem ten grondslag liggen aan de situaties uit de krantenkoppen. Gedragspatronen zijn ingesleten gedragingen waarvan je je vaak niet of nauwelijks bewust bent. Deze bestaan op individueel niveau, maar ook collectieve gedragspatronen kunnen in een organisatie of sector zichtbaar zijn. Dit is wat hij antwoordde:

  • We doen aan ‘effe’-denken. Vaak willen we ‘effe snel’ dit of dat doen. Haast en de ervaring dat het meestal wel goed gaat, werken dit patroon in de hand.
  • We spreken elkaar niet rechtstreeks aan. Vaak zien we wel dat een ander iets doet dat niet veilig is, maar doen we er vervolgens niets mee. Of we klagen erover bij een leidinggevende die het vervolgens moet oplossen. Dit patroon wordt vaak in stand gehouden doordat we bang zijn voor een (defensieve) reactie van de ander, niet precies weten hoe we feedback moeten geven, denken dat we niet in de positie zijn om iets te zeggen en/of de overtuiging hebben dat we de ander bekritiseren.
  • We laten ons niet aanspreken. Vaak voelen we ons persoonlijk aangevallen wanneer iemand iets zegt over ons werk of gedrag. Als het van collega’s op hetzelfde of een lager hiërarchisch niveau komt, accepteren we het vaak al helemaal niet.
  • We zijn op de bouwplaats op veel verschillende plekken met veel verschillende klussen bezig. Dit is vaak het gevolg van tijdsdruk en gebrek aan personeel. Door verlies aan focus ben je minder scherp en mis je dingen.
  • We werken met veel verschillende mensen vanuit verschillende organisaties met verschillende nationaliteiten. We begrijpen elkaar soms letterlijk niet, we zijn niet allemaal voldoende getraind en we hebben verschillende opvattingen over wat wel en niet veilig is. Betrokkenheid naar elkaar en een sterk teamgevoel zijn niet vanzelfsprekend.
  • We willen zó scherp inkopen, dat we elkaar uitknijpen. Hierdoor ligt er teveel focus op het zorgen voor ons ‘eigen hachje’ en investeren we te weinig tijd en geld in samenwerking, raakvlakken en communicatie.
  • We vertrouwen elkaar lang niet allemaal. Zo komt het voor dat we bouwmaterialen en gereedschappen van elkaar stelen, wat het onderling vertrouwen beschadigt. Ook zijn we niet altijd overtuigd van elkaars vakmanschap.

Bovenstaande denk- en sociale patronen zijn zich herhalende gedragingen of redeneringen die lastig te doorbreken zijn. Ze zijn vaak gebaseerd op veronderstellingen, overtuigingen, aannames of eerdere ervaringen.

Dit kan resulteren in een zichzelf negatief versterkende spiraal. Zie bijvoorbeeld het laatste punt: wanneer je verwacht dat iemand niet te vertrouwen is, zal je aandacht uitgaan naar ‘bewijs’ dat deze verwachting bevestigt. Ons brein werkt nu eenmaal zo. Merk je vervolgens dat er weer iets is ontvreemd, dan bevestigt dit je gevoel van wantrouwen, waardoor je in je overtuiging wordt gesterkt, etc. etc. Je zult een blinde vlek ontwikkelen voor ‘vertrouwen’: het is bijna niet meer denkbaar dat dit ook nog mogelijk is. ‘Mindlessness’ is het gevolg. Jammer is dat vaak niemand de rekensom maakt van de genoemde patronen.

Gedragspatronen

Het goede nieuws is, dat er heel veel praktische oefeningen en methoden voorhanden zijn die gericht zijn op het herkennen en doorbreken van dysfunctionele gedragspatronen. Deze oefeningen dragen bij aan ‘high reliability organizing’, oftewel hoog betrouwbaar organiseren. Ik ben van mening dat wanneer men in de bouwsector meer vanuit dit gedachtegoed gaat werken, niet alleen de veiligheidsprestaties zullen verbeteren, maar dit ook leidt tot meer kwaliteit, minder faalkosten, meer innovatie en meer werkplezier. Maar wat is dat dan, hoog betrouwbaar organiseren? Om dit duidelijk te maken, zoom ik eerst in op de tegenhanger: preventief organiseren.

Zodra er een ongeval heeft plaatsgevonden of een incident is opgetreden met betrekking tot klanten, kwaliteit of producten, dan leidt dit vaak tot acties om te voorkomen dat het weer gebeurt. Bij dit ‘preventief organiseren’ probeert men risico’s in kaart te brengen, scenario’s uit te tekenen en regels, voorschriften, eisen en procedures te bedenken.

Het preventieve perspectief is binnen veel organisaties dominant. De veronderstelling hierbij is, dat je onverwachte en ongewenste gebeurtenissen te slim af kunt zijn als je als je regels, voorschriften, systemen, inspecties en sancties ontwikkelt. Binnen de bouwsector is dit preventief organiseren eveneens sterk aanwezig, wat kan resulteren in een berg papierwerk, bijbehorende bureaucratie en het gevoel dat men verantwoordelijkheden op elkaar probeert af te schuiven. In de dagelijkse praktijk kijkt bijna niemand meer op van veiligheidsinstructies, certificeringseisen, werkplekinspecties en gereedschapskeuringen.

Onvoorspelbaarheid

De vraag is echter of deze maatregelen toereikend zijn om de onvoorspelbaarheid en dynamiek van de dagelijkse bouwpraktijk onder controle te houden. Ook is dit denken gebaseerd op het idee van de maakbaarheid: ons gedrag is te sturen via regels, plannen en systemen. Er zijn echter meer factoren die ons handelen beïnvloeden, zoals persoonlijke waarden en overtuigingen, ongeschreven regels en de interactie met collega’s.

Preventief organiseren heeft zeker waarde – ook binnen de bouwsector. Goed doordachte, uniforme processen kunnen bijvoorbeeld bijdragen aan efficiency en kwaliteit. McDonalds bedenkt niet elke dag opnieuw hoe je een goede Big Mac moet bakken: dat is precies beschreven. Maar preventief organiseren is net te weinig om slagen te gaan maken. Reden: er zullen altijd dingen gebeuren waarvoor er nog geen regels zijn of waarmee men in de plannen geen rekening heeft gehouden. Ook is het hebben van regels, protocollen en procedures geen garantie dat iedereen zich daaraan houdt.

Veel (grotere) bouwbedrijven gebruiken de veiligheidsladder, een methode om het veiligheidsbewustzijn en bewust veilig handelen in bedrijven te beoordelen, te meten en continu te verbeteren. Op de lagere niveaus is veel aandacht voor preventief organiseren. De hogere niveaus gaan echter verder dan risicomanagement alleen.

Voelsprietjes

Om goede prestaties te kunnen neerzetten in een wereld die gekenmerkt wordt door ambiguïteit en onzekerheid, is naast preventief organiseren nog iets nodig: hoog betrouwbaar organiseren. Deze term is afgeleid uit onderzoek naar High Reliability Organizations (HROs).6 Dit zijn organisaties die voortdurend onder zeer moeilijke omstandigheden en in complexe situaties opereren, maar zelden falen. Zij kunnen zich dit eenvoudigweg niet permitteren omdat de gevolgen desastreus zouden zijn. Denk aan vliegdekschepen, spoedeisende hulp afdelingen, luchtverkeersleiding en kerncentrales.

Uit dit onderzoek komt naar voren dat deze organisaties worden gekenmerkt door collectieve alertheid en veerkracht. Daardoor zijn zij minder snel verrast door onverwachte gebeurtenissen en zijn zij effectiever bij het aanpakken van ongewenste ontwikkelingen. Dit resulteert in minder fouten en vergissingen, waardoor zij over een langere periode beter presteren en betrouwbaarder en/of veiliger zijn dan andere organisaties.

De onderzoekers duiden deze gezamenlijke kwaliteit aan met ‘mindfulness’. Misschien is dit voor sommige mensen een ‘jeukwoord’, maar het drukt precies uit wat het is: een ‘wakkerheid in het hier en nu’, waarbij mensen voortdurend ‘voelsprietjes’ uit hebben om de zwakste signalen van het ongewenste en onverwachte al in een vroeg stadium te (h)erkennen. Om er vervolgens sterk op te reageren met een breed gedragsrepertoire. Binnen deze organisaties werken mensen slim samen en volgen zij vijf interactiepatronen die leiden tot hoog betrouwbaar organiseren. Kenmerkend is dat zij:

⋅ Focussen op wat er mis kan gaan. Men geeft bijvoorbeeld actief aandacht aan wat er fout kan gaan, men evalueert en analyseert vastlopers, mislukkingen en ‘near misses’ en moedigt het uiten van twijfels, ongerustheid en slecht nieuws aan. Dit levert waardevolle informatie waarvan je kunt leren en waarop je actie kunt ondernemen. Denk aan het gezamenlijk analyseren en evalueren van een (bijna) ongeval.

⋅ Niet simplificeren. Dit betekent dat men kritische vragen en afwijkende meningen waardeert, verschillende standpunten verkent, niets vanzelfsprekend vindt, uit routines wegblijft en niet te snel in de oplossingsmodus schiet. Hierdoor creëer je een divers en genuanceerd beeld van de situatie zodat je minder over het hoofd ziet. Denk aan het serieus nemen van een collega die iets ziet wat volgens hem niet in de haak is en dit signaal verder onderzoeken.

⋅ De operatie centraal stellen. Medewerkers en leidinggevenden kennen het primaire proces door en door en staan gedurende de dag hierover voortdurend met elkaar in contact. Er is bovendien altijd iemand aanwezig die snel geraadpleegd kan worden als er iets onverwachts gebeurt en mensen zijn bekend met het werk en de collega’s buiten het eigen werkterrein (‘ketendenken’). Door deze sterke focus op de dagelijkse operatie kunnen kleine afwijkingen en symptomen van iets groters snel worden opgespoord. Nu is het immers wellicht nog beheersbaar. Denk aan het veelvuldig rondlopen op de werkvloer en het organiseren van stages of bijeenkomsten met ketenpartners.

⋅ Een breed handelingsrepertoire hebben. Zo geeft men veel aandacht aan het oefenen met ‘what-if’scenario’s en investeert men veel in de voortdurende ontwikkeling van kennis en vaardigheden. Wanneer er een onverwachte gebeurtenis optreedt kunnen de mensen hier vanwege hun brede handelingsrepertoire flexibel op inspelen (improvisatievermogen). Denk aan het uitvoeren van ‘drills’ om te oefenen met onverwachte situaties.

⋅ Respect voor expertise tonen. Dit houdt in dat mensen meer waardering hebben voor vakmanschap, expertise en ervaring dan voor hiërarchie. Wanneer zich in de praktijk iets onverwachts voordoet, beslissen de meest gekwalificeerde mensen, ongeacht hun hiërarchisch niveau. Denk aan het neerleggen van verantwoordelijkheden laag in de organisatie en het op waarde schatten van iemands deskundigheid en oordeel, ongeacht zijn functietitel.

Randvoorwaarden

Bovenstaande is gemakkelijker gezegd dan gedaan, omdat er elementen in zitten die tegen ons gevoel in lijken te gaan. Daarnaast gaat hoog betrouwbaar organiseren alleen werken onder een aantal randvoorwaarden en vraagt het om nieuwe vaardigheden.

Om bij het eerste te beginnen: een sterke focus op wat er mis kan gaan lijkt bijvoorbeeld haaks te staan op de sterke focus op succes. Vaak bestaat er binnen organisaties juist een preoccupatie met succes en willen we juist daar de energie naar laten uitgaan. Het bespreken van incidenten beschouwen mensen vaak als negatief en het uiten van twijfels als een teken van zwakte. Dit kan echter leiden tot zelfgenoegzaamheid en vernauwing van je blikveld. Het kan juist heel veel energie opleveren als je (bijna) missers op een inspirerende manier onder de loep neemt. Ook lijkt het misschien overdreven om sterk te reageren op kleine signalen, maar dit is wel het gedrag dat een desastreuze afloop kan voorkomen. In de casus van de parkeergarage van het vliegveld Eindhoven is bekend dat onderaannemers signalen hadden afgegeven over de staat van de vloer: deze bevatte scheuren en er bleef regenwater op staat. Wellicht had een sterkere respons op deze signalen het instorten van de parkeergarage kunnen voorkomen.

Ten tweede komt hoog betrouwbaar organiseren enkel uit de verf als er binnen de organisatie aan een aantal basiscondities wordt voldaan:

⋅ Een geïnformeerde cultuur, waarbinnen mensen elkaar informeren, kennis en ervaring delen en open zijn over hun zorgen, vraagstukken en problemen. Fouten worden besproken, zonder elkaar de schuld te geven en er is geen sprake van verborgen agenda’s.

⋅ Relaties staan centraal, wat betekent dat mensen zorgvuldig en aandachtig acties met elkaar afstemmen en op respectvolle wijze met elkaar omgaan.

⋅ Gemeenschappelijke referentiekaders, wat betekent dat er sprake is van een gemeenschappelijke taal, en gemeenschappelijke symbolen die als ankers voor gewenst gedrag fungeren. Managers zijn zich bewust van hun voorbeeldfunctie en laten dit voorbeeldgedrag ook daadwerkelijk zien. ⋅ Beschikking over alternatieven en/of reserves, in de zin dat zowel mensen als materieel kunnen blijven functioneren als er iets niet goed zit. Onderhoud, oefening en training versterkt deze kwaliteit.

Ten derde vraagt hoog betrouwbaar organiseren om vaardigheden als ‘aandachtig luisteren en doorvragen’, ‘twijfels uiten’ en ‘evalueren’. Dit zijn vaardigheden die, naar ik zo inschat, binnen de bouwsector nog geen gemeengoed zijn. Dit is wellicht een flinke omschakeling voor mensen die voortdurend onder tijdsdruk werken, gewend zijn aan een masculiene cultuur en traditionele, piramidevormige organisatiestructuur en weinig of geen scholing op het gebied van sociale en communicatieve vaardigheden hebben gehad.

Handen en voeten

Hoog betrouwbaar organiseren is een voortdurend ontwikkelproces dat nooit af is en plaatsvindt in de dagelijkse manier van samenwerken en communiceren. Dit betekent dat het een kwestie is van doen is en dat je er vandaag nog mee kunt starten. Hierbij is het niet de bedoeling dat dit een nieuw ‘label’ of ‘buzzword’ wordt, maar dat dit gedachtegoed kan worden gebruikt om slimmer samen te werken. Het draagt daarmee bij aan de realisatie van de strategische bedrijfsdoelstellingen.

Er is veel bekend over de dingen die je kunt doen om de alertheid en veerkracht te versterken. Het mooie is, dat deze interventies, oefeningen en methoden zeer regelmatig kunnen worden uitgevoerd, waardoor ze relatief eenvoudig onderdeel van het werk kunnen worden. Zo ontwikkel én onderhoud je door gezamenlijk leren en handelen in de praktijk een ’high reliability’ cultuur.

Er zijn bijvoorbeeld methoden en oefeningen die gericht zijn op plaatsbepaling (‘waar staan we met elkaar t.a.v. hoog betrouwbaar organiseren?’), het herkennen en doorbreken van patronen, het versterken van interpersoonlijke vaardigheden, het versterken van leiderschap en het leren van onverwachte gebeurtenissen. Een aantal van deze methoden wordt binnen de bouwsector al veelvuldig toegepast, zoals toolboxen, de Last Minute Risk Assessment, ochtend kick-offs of de Stopkaart om in een onveilige situatie het werk te mogen stilleggen. Dit zijn echter vooral zaken in de ‘instrumenten-sfeer’. Minder gangbaar op de bouwplaats is het bespreken van ongeschreven regels, het vragen om feedback, het uiten van twijfels en zorgen en het verkennen van de eigen waarden en overtuigingen.

Gedachtegoed

Dit alles klinkt sommigen misschien erg soft in de oren, maar er is inmiddels voldoende bewijs dat dit soort gedrag tot keiharde positieve resultaten leidt. Iedere bouwonderneming, nee, op elke bouwlocatie zou men in mijn ogen het ‘high reliability’ gedachtegoed moeten doorvertalen naar kleine stappen en oefeningen in de praktijk. Die niet alleen de eigen organisatie raken, maar waarbij ook ketenpartners worden betrokken. Hardnekkige patronen kun je immers niet in je eentje doorbreken.

De mogelijkheden zijn eindeloos. En ja, dat zou kunnen betekenen dat er een ‘gastheer of -vrouw’ op de bouwplaats wordt ingezet die nieuwe bouwplaatsmedewerkers ontvangt en hen bekend maakt met de wijze van werken en samenwerken, dat bouwplaats medewerkers training krijgen in feedback geven en ontvangen, er elke dag met de voorlieden van de onderaannemers ‘blame free’ wordt geëvalueerd, er meeloopstages worden georganiseerd en er regelmatig samen over de werkvloer wordt gewandeld om onwenselijke situaties in beeld te krijgen.

Dit lijkt misschien ondenkbaar. Maar dat waren vrouwen in lange broek, mobiele telefoons en autogordels destijds ook. Ik ben er echter van overtuigd dat investeren in hoog betrouwbaar organiseren zich dubbel en dwars terug verdient. Wie pakt de handschoen op en nodigt mij uit om een dag mee te lopen? Ik ben graag bereid naar twijfels, aarzelingen en ‘spoken-op-de-weg-verhalen’ te luisteren. Als tegenprestatie luister je naar mij en neem je een dagje jeuk op de koop toe.


Judith Zielstra, Judith in Company

Reageer op dit artikel